ตั้งแต่วันที่ 19-20 พฤศจิกายน 2552 ผมได้รับ ผิดชอบ งาน HPH ในส่วนของความเชื่อมต่อระหว่าง รพ. ลงสู่ชุมชน อาจารย์ที่เป็นผู้เยี่ยมสำรวจคือ อาจารย์ทัศนีย์ สุมามาลย์ จาก HA reaccreditation กับงาน palliative care KPI แม่สอด (ทีมกัลยาณมิตร) ผมเล่างานที่เป็นส่วน palliative ไปแล้ว คราวนี้ผมเล่าให้ฟังว่า ผมนำเสนออะไรในงานที่เป็นส่วนของ family medicine

อาจารย์ทัศนีย์ สุมามาลย์

เราเล่าเรื่องผลงานเด่น (success story) ที่คิดว่าชัดเจนคือ เราเป็นเจ้าภาพ home health care center ให้ รพ. แม่สอด

นี่คือบทบาทที่สำคัญของ home health care center

จากตารางพบว่า "การส่งผู้ป่วยจากหอผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงปี 51,52 เป็นเท่าตัว ในขณะที่จากชุมชนลดลง เพราะ ปี 2550 เราสำรวจผู้พิการในปี 50 ดังนั้นปี 51,52 คือผู้ป่วยรายใหม่....อีกอย่างคือเราพบผู้ป่วยเร็วขึ้นจาก ward"

จากตารางเหลือง...หลังเข้า center เราคัดแยกว่า อยู่ในความรับผิดชอบใครบ้าง พบว่า 31-46% จะอยู่ในความรับผิดชอบของ PCU (หมายความว่าจำนวนนี้ผมดูเอง) ที่เหลือส่งเครือข่าย ดังนั้นถ้าจะมาด่าผมว่า "ตอบกลับน้อย....ส่วนของผมส่งข้อมูลกลับมากกว่า 90% ที่เหลือเป็น uncontrol factor"

ซึง่ในอนาคตเราวางแผนว่า จะจัดการส่งข้อมูลด้วย IT และผมจะปรึกษาท่าน สสอ. พื่อร่วมกันทำงานอย่างจริงจัง

ในปี 2551 ทีมเราร่วมกับฝ่ายการพยาบาลตั้งเกณฑ์กลางชี้วัดคุณภาพ

จะเห็นว่าที่ส่งจาก ward เพิ่มขึ้นจาก 15% เป็น 33% หลังจากเรามี center ถึงจะน้อย แต่ก็เป็นไปในทางที่ดี.....ทีมเราขึ้นร่วม discharge plan เพิ่มจาก 45 เป็น 75% และในตอนต่อไปผมจะนำเสนอวิจัย discharge plan 60 pilot case ที่เราเก็บข้อมูลอะไรบ้างในแบบงานวิจัย โปรดติดตามตอนต่อไป

ที่% เยี่ยมจริงทั้งเครือข่ายลดลงจาก 57 เป็น 69 เพราะการส่งเพิ่มแต่ศักยภาพเราจำกัดพวกเราพยายามแล้วดังตารางต่อมา

ถ้าเราทำมากกว่า 50% แปลว่า เราต้องปิด OPD เพราะฉะนั้น เราเค้นศักยภาพทีมเต็มที่แล้ว สงสัยต้องไปพัฒนาเครือข่ายให้ช่วยเรา

จะเห็นว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ของเรา 2 อันดับแรกเป็น DM และ stroke

เราวิเคราะห์ว่า stroke เราเยี่ยมเฉลี่ย 3 ครั้ง/คน..ประเมินครั้งแรก-3 เดือน-6 เดือน ส่วน DM เราเยี่ยมบ่อยในรายที่ uncontrol และทั้ง 2 เรื่องเป็นไปตามนโยบาย รพ.แสดงให้เห็นว่า การส่ง case เป็นไปตามนโยบาย PCT med

เราดูผู้ป่วยแล้วเรามีการประเมินโดยทีมโดยใช้ SOAP format ที่เคยเรียนมาโดยทีม แพทย์-พยาบาล-กายภาพ แต่จุดอ่อนการประเมินแบบนี้คือ subjective ไป ปีหน้าเราจะเริ่มเก็บข้อมูลเพิ่มเติมใน case DM ใช้ HbA1c 0,3 เดือน หลังดูแล และ stroke เราคุยกับ PCT med ว่าเราจะเก็บ Barthel index ADL

เรามีการดูแลความเสี่ยงและ complication ที่อาจเกิดได้ ที่สำคัญคือ bed sore ในปี 52 เราลดการเกิด bed sore ได้จาก 23% เป็น 4% โดยเรามี ที่นอนลมบริจาคจากโครงการกัลยาณมิตร เรา intensive มากกับผู้ป่วยที่มี bed sore และเราร่วมแก้ไขปัญหานี้โดยร่วมมือกับผู้ดูแลผู้วย

เราวิเคราะห์ว่า เราช่วยได้ประมาณ 71% ที่เหลือมีปัญหา recurrent เนื่องจากขาดผู้ดูแลหรือเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่เป้าหมายมิใช่ bedsore หากแต่เป็นเรื่องเน้นที่ความสุข การดูแลแผลกดทับในแบบองค์รวม 

เราบอกอาจารย์ทัศนีย์ว่า "พวกเราเป็นทีมคุณภาพอย่างแท้จริงผ่านข้อมูลจริงที่พวกเราทุ่มเททำงานกันมาหลายปี" อาจารย์ไม่มีคำถาม แต่รอยยิ้มของอาจารย์ทำให้ผมและทีมมีความสุขมาก

ผมบอกกับทีมว่าเราต้องเปลี่ยนวิสัยทัศน์ใหม่แล้ว!!!!!!!!

วิสัยทัศน์เก่าคือ "เราจะเป็นหน่วยงานที่ได้รับการยอมรับอย่างเท่าเทียมภายในเวลา 5 ปี (ผมทำงานมา 5 ปีพอดี....เราบรรลุวิสัยทัศน์เก่าแล้ว)

วิสัยทัศน์ใหม่คือ "เราจะเป็น PCU เขตเมืองที่ดีที่สุดในประเทศไทยในเวลา 3 ปี"